FICHA DE INSCRIPCION EFA (Entrenamiento Funcional Adultos)

FICHA DE INSCRIPCION EFA (Entrenamiento Funcional Adultos)

DATOS ALUMNO O ALUMN@

NOMBRE ALUMN@
NOMBRE ALUMN@
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APELLIDOS ALUMN@
APELLIDOS ALUMN@
NOMBRE ALUMN@
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DNI o PASAPORTE
DNI o PASAPORTE
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FECHA DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO
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TELEFONO FIJO
TELEFONO FIJO
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TELEFONO MOVIL
TELEFONO MOVIL
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DOMICILIO
DOMICILIO
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PROVINCIA
  • - PROVINCIA -
  • S/C DE TENERIFE
  • LAS PALMAS (GRAN CANARIAS)
- PROVINCIA -
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CODIGO POSTAL
CODIGO POSTAL
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LOCALIDAD
LOCALIDAD
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PAIS
  • - PAIS -
  • Åland Islands
  • Afghanistan
  • Albania
  • Algeria
  • American Samoa (US)
  • Andorra
  • Angola
  • Antigua and Barbuda
  • Argentina
  • Armenia
  • Australia
  • Austria
  • Azerbaijan
  • Bahamas
  • Bahrain
  • Bangladesh
  • Barbados
  • Belarus
  • Belgium
  • Belize
  • Benin
  • Bermuda (UK)
  • Bhutan
  • Bolivia
  • Bosnia and Herzegovina
  • Botswana
  • Brazil
  • Brunei
  • Bulgaria
  • Burkina Faso
  • Burma (Myanmar)
  • Burundi
  • Cambodia
  • Cameroon
  • Canada
  • Cape Verde
  • Central African Republic
  • Chad
  • Chile
  • China
  • Colombia
  • Comoros
  • Congo, Democratic Republic of the
  • Congo, Republic of the
  • Cook Islands (NZ)
  • Costa Rica
  • Croatia
  • Cuba
  • Cyprus
  • Czech Republic
  • Denmark
  • Djibouti
  • Dominica
  • Dominican Republic
  • East Timor (Timor-Leste)
  • Ecuador
  • Egypt
  • El Salvador
  • Equatorial Guinea
  • Eritrea
  • Estonia
  • Ethiopia
  • Falkland Islands (UK)
  • Faroe Islands (Denmark)
  • Fiji
  • Finland
  • France
  • French Guiana
  • French Polynesia (France)
  • Gabon
  • Gambia
  • Georgia
  • Germany
  • Ghana
  • Gibraltar (UK)
  • Greece
  • Greenland (Denmark)
  • Grenada
  • Guam (US)
  • Guatemala
  • Guernsey (UK)
  • Guinea
  • Guinea-Bissau
  • Guyana
  • Haiti
  • Honduras
  • Hong Kong (China)
  • Hungary
  • Iceland
  • India
  • Indonesia
  • Iran
  • Iraq
  • Ireland
  • Isle of Man (UK)
  • Israel
  • Italy
  • Ivory Coast
  • Jamaica
  • Japan
  • Jersey (UK)
  • Jordan
  • Kazakhstan
  • Kenya
  • Kiribati
  • Korea, North
  • Korea, South
  • Kosovo
  • Kuwait
  • Kyrgyzstan
  • Laos
  • Latvia
  • Lebanon
  • Lesotho
  • Liberia
  • Libya
  • Liechtenstein
  • Lithuania
  • Luxembourg
  • Macau (China)
  • Macedonia
  • Madagascar
  • Malawi
  • Malaysia
  • Maldives
  • Mali
  • Malta
  • Marshall Islands
  • Mauritania
  • Mauritius
  • Mayotte (France)
  • Mexico
  • Micronesia, Federated States of
  • Moldova
  • Monaco
  • Mongolia
  • Montenegro
  • Morocco
  • Mozambique
  • Namibia
  • Nauru
  • Nepal
  • Netherlands
  • New Caledonia (France)
  • New Zealand
  • Nicaragua
  • Niger
  • Nigeria
  • Niue (NZ)
  • Norfolk Island (Australia)
  • Northern Mariana Islands (US)
  • Norway
  • Oman
  • Pakistan
  • Palau
  • Palestinian territories
  • Panama
  • Papua New Guinea
  • Paraguay
  • Peru
  • Philippines
  • Pitcairn Islands (UK)
  • Poland
  • Portugal
  • Qatar
  • Réunion (France)
  • Romania
  • Russian Federation
  • Rwanda
  • São Tomé and Príncipe
  • Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha (UK)
  • Saint Kitts and Nevis
  • Saint Lucia
  • Saint Pierre and Miquelon (France)
  • Saint Vincent and the Grenadines
  • Samoa
  • San Marino
  • Saudi Arabia
  • Senegal
  • Serbia
  • Seychelles
  • Sierra Leone
  • Singapore
  • Slovakia
  • Slovenia
  • Solomon Islands
  • Somalia
  • South Africa
  • South Sudan
  • Spain
  • Sri Lanka
  • Sudan
  • Suriname
  • Svalbard and Jan Mayen (Norway)
  • Swaziland
  • Sweden
  • Switzerland
  • Syria
  • Taiwan
  • Tajikistan
  • Tanzania
  • Thailand
  • Togo
  • Tokelau (NZ)
  • Tonga
  • Trinidad and Tobago
  • Tunisia
  • Turkey
  • Turkmenistan
  • Tuvalu
  • Uganda
  • Ukraine
  • United Arab Emirates
  • United Kingdom
  • United States
  • Uruguay
  • Uzbekistan
  • Vanuatu
  • Vatican City
  • Venezuela
  • Vietnam
  • Wallis and Futuna (France)
  • Western Sahara
  • Yemen
  • Zambia
  • Zimbabwe
- PAIS -
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E-MAIL
TU E-MAIL
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EN CASO DE URGENCIAS LLAMAR AL TELEFONO
TELEFONO URGENCIA
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OBSERVACIONES MEDICA DE INTERÉS
PROBLEMAS TRAUMATOLÓGICOS
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PROBLEMAS RESPIRATORIOS
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ALERGIAS
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OTRA OBSERVACIÓN A CONSIDERAR
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ACTIVIDADES EFA (Entrenamiento Funcional Adultos) 2020/21

1º ACTIVIDAD EFA (Entrenamiento Funcional Adultos) 2020/21
1º ACTIVIDAD,CENTRO,HORARIO
1º ACTIVIDAD EFA (Entrenamiento Funcional Adultos) 2020/21 :
Selecciones la Opcion que mas desea
  • 1º ACTIVIDAD EFA (Entrenamiento Funcional Adultos) 2020/21
  • EFA - ENTRENAMIENTO FUNCIONAL ADULTOS (2 VECES)
  • EFA - ENTRENAMIENTO FUNCIONAL ADULTOS (3 VECES)
  • EFA - ENTRENAMIENTO FUNCIONAL ADULTOS BONO 10 SEC.
1º ACTIVIDAD EFA (Entrenamiento Funcional Adultos) 2020/21
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1º CENTRO ACTIVIDAD 2020/21
Marcar la opcion del Centro del Evento que desea
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1º HORARIO CEIP Ángel Guimerá, San Juan de la Rambla :
Selecciones el horario que mas desea
  • 1º HORARIO CEIP Ángel Guimerá, San Juan de la Rambla :
  • 19.00-20.00 Entrenamiento Funcional Adultos (L M X J)
  • 19.00-20.00 Entrenamiento Funcional Adultos (LUNES-MIERCOLES)
  • 19.00-20.00 Entrenamiento Funcional Adultos (MARTES-JUEVES)
1º HORARIO CEIP Ángel Guimerá, San Juan de la Rambla :
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1º HORARIO CEIP San Sebastián, Los Realejos :
Selecciones el horario que mas desea
  • 1º HORARIO CEIP San Sebastián, Los Realejos :
  • 18.45-19.45 Entrenamiento Funcional Adultos (L M X J)
  • 18.45-19.45 Entrenamiento Funcional Adultos (LUNES-MIERCOLES)
  • 18.45-19.45 Entrenamiento Funcional Adultos (MARTES-JUEVES)
1º HORARIO CEIP San Sebastián, Los Realejos :
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1º HORARIO CEIP Toscal Longuera, Los Realejos :
Selecciones el horario que mas desea
  • 1º HORARIO CEIP Toscal Longuera, Los Realejos :
  • 07.30- 09.00 Acogida Temprana (L M X J V)
  • Recogida Tardía de 14.00 a 15.30hrs (L M X J V)
1º HORARIO CEIP Toscal Longuera, Los Realejos :
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CEIP Toscal Longuera, Los Realejos Actualmente las actividades de Apoyo Escolar, Inglés, Entrenamiento Funcional niños y Adultos no están disponibles hasta nuevo comunicado. El equipo directivo del centro valorará el inicio de estas actividades en el mes de enero de 2021.

1º HORARIO CEIP CESAR MANRIQUE :
Selecciones el horario que mas desea
  • 1º HORARIO CEIP CESAR MANRIQUE :
  • 9.00-10.00 Entrenamiento Funcional Adultos (L M X J)
  • 10.00-11.00 Entrenamiento Funcional Adultos (L M X J)
  • 9.00-10.00 Entrenamiento Funcional Adultos (LUNES MIERCOLES)
  • 9.00-10.00 Entrenamiento Funcional Adultos (MARTES JUEVES)
  • 10.00-11.00 Entrenamiento Funcional Adultos (LUNES MIERCOLES)
  • 10.00-11.00 Entrenamiento Funcional Adultos (MARTES JUEVES)
1º HORARIO CEIP CESAR MANRIQUE :
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1º HORARIO AC LA COSTA :
Selecciones el horario que mas desea
  • 1º HORARIO AC LA COSTA :
  • 20.00-21.00 Entrenamiento Funcional Adultos (L M X J)
  • 20.00-21.00 Entrenamiento Funcional Adultos (LUNES-MIERCOLES)
  • 20.00-21.00 Entrenamiento Funcional Adultos (MARTES-JUEVES)
1º HORARIO AC LA COSTA :
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1º OBSERVACIÓN A CONSIDERAR
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A MI HIJO/A A MARCHARSE SOLO/A DEL CENTRO AL TERMINO DE ESCOLAR
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El pago de la actividad se realiza por cajero o transferencia entre los días 1-10 de cada mes durante el curso. En caso de baja deberá enviar un correo electrónico a direccion@educon.es, anterior al día 25 (este inclusive) del mes anterior para proceder a las gestiones administrativas oportunas. En caso de impago EDUCON se reserva el derecho de tramitar baja. Le informamos de que no se recuperan sesiones salvo falta por causas mayores del equipo EDUCON.
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Autorizo al equipo EDUCON a realizar las actuaciones oportunas a favor de la mejora de salud en caso de accidentes leves y/o graves, avisando previamente al 112 en caso de accidentes graves.
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Estoy informado del pago de seguro de accidentes para dar asistencia médica en la actividad inscrito/a. La no con-formidad exime a EDUCON de cualquier responsabilidad legal ante una situación de accidente en nuestra actividad.
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Anexo. INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS

Responsable: Carmelo Salas Martín (EDUCON), Calle Sansofé 12, Los Realejos, 38410, Santa Cruz de Tenerife , direccion@educon.es.

Finalidad: Los datos personales serán tratados principalmente para las siguientes finalidades:

PROTECCIÓN DE DATOS
• Gestionar la inscripción y la adecuada organización de las actividades desarrolladas por EDUCON, en la que haya sido inscrito. • En caso de facilitar datos de terceros usted deberá hacer llegar esta información al interesado. • Gestión del cobro de las actividades en las que se haya inscrito y/o servicios complementarios en los que los usuarios se hayan apuntado. • Envío de información sobre las actividades del centro, en caso de otorgar su consentimiento expreso.
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Legitimación: Ejecución de la inscripción que usted ha realizado y su consentimiento expreso

Destinatarios: Se podrá comunicar sus datos a empresas colaboradoras en caso de que sea necesario para la prestación del servicio en el que se ha inscrito o por obligación legal. En otro caso se solicitará su consentimiento

Sus derechos: Tiene derecho de acceso, rectificación, portabilidad, supresión, limitación y oposición a su tratamiento, tal y como se explica en la información adicional.

Información Adicional: Puede consultar la Política de Privacidad en www.educon.es.

AUTORIZACIÓN PARA USO IMÁGENES

Carmelo Salas Martín (EDUCON) solicita su permiso para la utilización de su imagen, conforme a lo siguiente: Las imágenes se recogerán durante las actividades desarrolladas por EDUCON en las que su hijo se ha inscrito. • La finalidad del tratamiento de las imágenes será: -Las imágenes se recogerán durante las actividades desarrolladas por EDUCON en las que su hijo se ha inscrito. -La finalidad del tratamiento de las imágenes será:

Uso interno en memorias y proyectos de Carmelo Salas Martín -EDUCON.

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Página web y redes sociales de Carmelo Salas Martín- EDUCON.

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Informarle mediante el correo electrónico, aplicaciones móviles u otros medios de comunicación.

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Documentos informativos de la actividad del centro, como cartas de servicios, trípticos informativos, carteles promocionales de actividades, etc.

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Informes, documentos o solicitudes destinados a otras administraciones públicas.

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-La base jurídica para el tratamiento de las imágenes será su consentimiento. • No se comunicarán a terceros, salvo los necesarios para la finalidad o excepto por obligación legal. • Una vez sus datos ya no sean necesarios, se suprimirán con las medidas de seguridad adecuadas. •Tiene derecho a ejercer sus derechos tal como se ha indicado previamente dirigiéndose a Carmelo Salas (EDUCON) junto con una fotocopia de su DNI o documento análogo en derecho, indicando el tipo de derecho que quiere ejercer.

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INFORMACIÓN COMERCIAL

Deseo recibir comunicaciones comerciales, noticias y/o novedades a través de los contactos facilitados (vía móvil-llamada telefónica, whatsapp, mensajería, email, correo postal u otro medio de comunicación):

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Con la firma del presente documento, el firmante se considera informado y otorga su consentimiento para el tratamiento mencionado.

FECHA
FECHA
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El envio de archivos adjunto no funciona en sistema Android envie las fotos por el correo electronico.
FIRMA
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EDUCON le indica que deberá enviar foto (tamaño carnet de su hijo/a) y DNI (Madre, padre y/o tutor legal) al correo direccion@educon.es

Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA

Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza (A) al acreedor a enviar instrucciones a la ent idad del deudor para adeudar su cuenta y (B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al reembolso por su entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera
Número de cuenta - IBAN
IBAN
Ponga aqui numero de IBAN..
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TODOS LOS CAMPOS HAN DE SER CUMPLIMENTADOS OBLIGATORIAMENTE. UNA VEZ FIRMADA EST A ORDEN DE DOMICILIACIÓN DEBE SER ENVIADA AL ACREEDOR PARA SU CUSTODIA
En cumplimiento de lo que dispone la normativa vigente en materia de protección de datos personales, entre otros el Reglamento (UE) 2016/679 de 27 de abril de 2016 (RGPD), le informamos que los datos personales incorporados en este documento serán tratados por Carmelo Salas Martín (EDUCON) (responsable del Tratamiento), con el fin de mantener una relación comercial, y las conservará mientras se mantenga esta relación. No se comunicarán los datos a terceros, excepto por obligación legal, ni se realizará ninguna transferencia internacional sin su consentimiento previo. Así mismo, se le informa que puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, portabilidad y supresión de sus datos y los de limitación y oposición a su tratamiento dirigiéndose a Carmelo Salas Martín (EDUCON) con domicilio Calle Sansofé 12, 38410, Los Realejos, Santa Cruz de Tenerife o enviando un correo electrónico a direccion@educon.es, junto con una fotocopia de su documento identificativo indicando el tipo de derecho que quiere ejercer. Si considera que el tratamiento no se ajusta a la normativa vigente, podrá presentar una reclamación ante la autoridad de control en www.agpd.es. Puede consultar información más detallada sobre cómo tratamos sus datos en la Política de Privacidad que encontrará en www.educon.es.

DECLARACIÓN RESPONSABLE PROTOCOLO COVID

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Declaro que el participante no ha tenido en los últimos 15 días antes del inicio de la Actividad ninguno de los siguientes síntomas:

FIEBRE - TOSA SECA - CANSANCIO - DIARREA - DOLOR DE CABEZA - DOLOR DE GARGANTA - PERDIDA DE OLFATO O DEL GUSTO - DIFICULTAD PARA RESPIRAR O SENSACION DE FALTA DE AIRE - DOLOR O PRESIÓN DE PECHO - INCAPACIDAD PARA HABLAR O MOVERSE

Field is required!

Declaro que en los últimos 15 días ningún miembro del núcleo familiar tuvo síntomas ni le fue diagnosticado la enfermedad de covid-19.

Field is required!

Ha sido informado por parte de la organización de todas las medidas y protocolos adaptados para el buen funcionamiento de la actividad.

Field is required!

En caso de alguno de estos síntomas una vez iniciada la actividad, suspenderá automáticamente la participación en la actividad y pondré el caso en conocimiento del centro de salud o autoridades sanitarias.